황○○씨(여, 60대)는 1999년 A생명보험사의 건강보험에 가입한 후 2015년 뇌경색 진단으로 진단급여금 1천만원을 청구했다. A생명보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절했다.
유○○씨(여, 60대)는 2003년 B생명보험사의 정기보험에 가입한 후 2016년 흉추가 골절되는 사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술급여금을 했다.
B생명보험사는 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절했다.
조○○씨(여, 60대)는 2002년 D생명보험사의 종신보험에 가입한 후 2016년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 되어 입원급여금을 청구했다. 그러나 D생명보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로 입원급여금 지급을 거절했다.
이처럼 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다고 한국소비자원이 밝혔다.
2016년 1월부터 9월까지 접수된 1,018건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60%로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40%보다 많았다.
세부적으로는 ‘보험금 지급’611건과 관련하여 ‘전부 지급 거절’이 68.1%로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’ 27.3%, ‘지급 지연’ 3.3% 등의 순으로 나타났다.
‘보험금 지급’ 관련 사건 중 20.3%는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다. 지급 거절된 보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25%, ‘입원급여금’ 24.2% 등의 순이었다.
또한 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%, ‘골절’ 12.9% 등이었다. 구체적으로 살펴보면 ‘암’은 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.
보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8%였다. 반면 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.
한국소비자원은 소비자들에게는 의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고, 자문결과의 제공을 요구하며, 의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.
